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社会医疗保险内容有哪些保障范围

2019-06-26 08:51:13 分类:保险知识    

社会医疗保险包括哪些内容?这个看似很简单的问题,如果在街上随机采访十个人,有至少一半以上的人都回答不上来。不是人们对自己的权益漠不关心,而是关心的不够仔细,本文针对这个问题进行一阐述。

社会医疗保险包括的内容是每个求职人员在进入一家单位之前除了薪资待遇之外最关注的问题,因为现在工作压力的增大,很多工薪阶层都有不同程度的职业病,健康是一个人最基础的生存条件,也是一个人能够为家庭、为亲人尽责任的基础,所以社会医疗保险就显得格外重要了。

社会医疗保险包括三部分,1、基本医疗保险;2、大额医疗互助保险;3、补充医疗保险。这三种保险从保险深度来说是一层一层递进的关系,第一种保险是为了保障单位职工和退休人员在患病时能够得到基本的治疗,享受最基本的医疗待遇,是社会医疗保险主要保障内容,而第二种保险是为了提高单位职工和退休人员的医疗保障水平,用来减轻个人和家庭负担,是对第一种保险的一种补充,而第三种保险是单位为了让职工的医疗待遇水平不降低,保证医疗保险制度能够平稳过渡而建立的,它是对前两种保险的一种补充。

我国医疗体制改革的目标是建立社会统筹与个人帐户相结合的模式,即由国家、单位、个人三方出资,共同抵御疾病的风险。国务院有关文件指出以职工的工资总额为基数,按8%的比例提交医疗保险费。其中,6%由单位出,2%由个人出。在单位的6%中,按30%的比例和职工自己提交的部分一并划入到职工的个人帐户下,余下的70%划入到统筹基金中。根据各地的实际情况,上述比例在经济状况不同的地区可能会稍有调整。个人帐户的钱若当年没有用完,可以结转下年使用,并按规定计息。

例如:小王现每月工资为1000元,则一年的工资总额为12000。自己每月交费10002%=20元,单位为他交费10006%=60元,其中的30%即18元和自己交的20元,共计38元,划下到小王的医疗帐户中,余下的70%即42元,归入到统筹基金中。这样,小王的个人帐户一年的金额为456元。若小王帐户中的钱当年没有用完,可以转入下年使用,并获得利息。

那么,看病时如何付费呢?在已实行医改的地区,主要有以下几种模式:其一,无论门诊或住院,病人先用个人帐户里的钱,用完后,再完全自费一部分(个人年工资总额的10%),以后的费用由统筹基金来支付,此称之为三段自通式。其二,个人帐户只用于门诊,若帐户中的钱用完,则以后的门诊完全自费,统筹基金的一部分返回单位,职工若需使用统筹基金,单位要进行审核,此称之为三金式。需要强调的是,在由统筹基金支付时,个人仍需支付一定的比例。一般是随着费用的增多,个人支付的比例越小。

实际上,各地由统筹基金支付部分并不是无限的。普遍做法是设置封顶线,即统筹基金支付到一定数额,不再支付,剩下的由自己解决。封顶线一般为职工个人年工资总额的四倍。对小王来说,该限额是48000元。如果得了需要花费很高费用的疾病,如肾衰,无论是长期血透或肾移植,其费用都将达十几万到几十万元。通过自费和统筹共同支付5万元左右,余下的大部分该如何解决?通常有以下几种方法:其一,通过亲友帮助、申请补助等办法解决(但能力有限);其二,参加商业保险公司的大医疗保险(必须发病前若干天购买);其三,参加当地的社会补充医疗保险(集体参加),以解决封顶线外的费用。根据现在的经济状况,一般有能力的家庭或单位应考虑参加商业医疗保险或社会补充医疗保险。

离休人员、老红军及二等以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用由原渠道解决;退休人员建立个人帐户,但个人不需缴保险费,帐户的资金来源于单位;国家企业下岗职工建立个人帐户,但个人不需缴纳保险费,应由个人和单位缴纳的费用由再就业中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳,再按比例分别划入个人帐户和统筹基金。

现行城镇职工医疗保险基本上是由国家提出指导性原则,制定最基本的给付范围与标准,各省市根据实际情况在一定范围内适度调整。以国家规定的基本诊疗项目为例,下列的治疗项目是不予支付费用的:

①各类器官或组织移植的器官源或组织源。

②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

③近视眼矫术。

④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

需要指出的是,肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、骨、骨髓移植以及血液透析等治疗项目,基本医疗保险只支付部分费用,而不是全部费用。另外,非疾病治疗项目美容、健美、减肥、增胖、增高等基本医疗保险也不予支付费用。由此可见,参加了职工基本医疗也并不是万病无忧。

社会医疗保险包括的内容也会随着社会的进步一步步完善,包括的内容会更全面,保障的范围也会更广泛。但是即使是这样,社会医疗保险也有自身的缺陷,它保障的范围很宽泛,但是保额有限,社会医疗保险还有一个最低起付线和最高终止线的规定,而且有些药物还不在社会医疗保险的报销范围之内,这对于一些大病、重病就没有办法提供保障,这个时候商业保险就凸显出了自己的优势。商业医疗保险由于投保的灵活性,面世以来受到人们的一致青睐。

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